De același autor
Medicina este o știință. Și ce știință! O știință care a schimbat fundamental, în ultimii 100-150 de ani, viața omului. La începutul secolului 20, durata medie de viață a populației era în jur de 47 de ani, în timp ce acum este de 78 de ani, și chiar mai mult în țările dezvoltate. O știință care a adus o serie întreagă de evoluții în domeniul diagnosticului, din ce în ce mai precis și precoce, și al tratamentului, din ce în ce mai țintit. O știință care aduce din ce în ce mai aproape, prin aplicațiile genetice și alte metodologii terapeutice, medicina personalizată, în care intervenția medicală devine specifică fiecărui pacient, de o manieră individuală.
Ca orice știință, medicina este percepută ca fiind, în modalitățile ei de a pune un diagnostic și a prescrie un tratament, obiectivă, precisă, o aplicare rațională a unor principii solide și date clare. În practică, medicina bazată pe dovezi (MbD) este acum unul dintre pilonii fundamentali ai medicinei moderne. Introdusă de mai puțin de 30 de ani, MbD a fost definită, de către chiar „părintele” acestei metode (David Sackett), ca însemnând „integrarea competenței clinice individuale cu cel mai bun set de dovezi clinice disponibile în acel moment, un set care a trecut printr-un proces sistematic de cercetare”. Elementul-cheie în această definiție este acest set de dovezi clinice care, după aceeași sursă, „poate rezulta din cercetări în științele medicale fundamentale, dar, mai ales (și de preferat), din cercetarea clinică bazată pe pacienți, o cercetare care țintește mai multe domenii: acuratețea și precizia testelor diagnostice, calitatea și specificitatea markerilor de prognoză și eficacitatea și siguranța metodelor de tratament, reabilitare și prevenție”. Știința este considerată ca fiind bazată pe dovezi, pe o serie de fapte precise care se acumulează. Fapte care, pentru oamenii de știință, sunt stabile, credibile, deși mai recent învestitura președintelui Trump, în 2017, a adus cu sine o nouă categorie de fapte: cele „alternative”, mai fragile și mai nesigure. Dar făcând abstracție de aceste accidente, poziția centrală a științei în societatea modernă se traduce și prin faptul că dovezile prezentate de știință au o putere socială și culturală semnificativă. În consecință, numeroase personalități, din lumea politică, socială sau din business și marketing, încearcă permanent să întărească sprijinul pentru orice propunere pe care o fac, invocând sintagma „datele arată”. Și când ele „arată”, asta arată că nu mai e vorba de simple opinii personale. Dar adevărul este însă că acest concept al dovezii nu este, nici chiar în domeniul științelor, atât de simplu și transparent cum îl credem noi la prima vedere. Un fapt nu există în sine, ci totdeauna într-un context. Începem prin a-i considera valoarea: este un fapt relevant pentru procesul pe care îl analizăm?, provine dintr-o sursă acceptabilă? Iar contextualizarea înseamnă a încerca să înțelegi ce factori secundari ar putea influența obținerea dovezilor, ce surse de erori ar putea exista în obținerea datelor. Și apoi, chiar cu toate aceste informații obținute, rămâne încă problema evaluării semnificației acestor dovezi. Toate aceste procese cognitive nu pot fi, evident, total obiective, ci depind de perspectiva și preconcepțiile celor care adună dovezile.
Mai mult, chiar în definiția MbD există un element important de subiectivitate constructivă, căci MbD cere împletirea dovezilor științifice cu „competența clinică individuală”.
Fiecare doctor își câștigă experiența profesională, își dezvoltă intuiția în cadrul practicii de zi cu zi și, de multe ori, este nevoit să ia o decizie clinică bazându-se mai degrabă pe această experiență decât pe o serie de informații medicale, care de multe ori pot fi incomplete. Acest simț clinic înseamnă și o capacitate a medicului de a se angaja cu pacientul în lipsa aparaturii de diagnostic sau a testelor de laborator, ca o expresie a unui instinct de recunoaștere a unei constelații de semne și simptome patologice. Iar pentru acest profesionist, ca pentru orice om, experiența personală este întotdeauna influențată și răspunde opiniilor personale și seturilor de valori, politice, sociale sau filozofice ale persoanei respective. Un simț al justiției sociale, o opinie personală asupra valorilor intelectuale sau culturale ale omului, o anumită atitudine legată de finanțarea actului medical, toate pot influența decizia medicală independent de calitatea dovezilor științifice disponibile.
Până acum n-am vorbit decât despre doctor, dar relația terapeutică este între medic și un pacient. De-a lungul deceniilor, această relație a fost considerată „paternalistă”: pacientul trebuie doar să respecte docil și să facă ceea ce i se spune de autoritatea medicală. Pentru a înțelege mai bine limitările acestui model, ar fi bine să înțelegem dinamica actului medical. Medicina are, în linii generale, două moduri de operare. În cazul bolilor acute, cu o cauză clară care devine o țintă evidentă a tratamentului (de exemplu, în bolile infecțioase sau la o fractură), putem vorbi de faptul că medicina vindecă. Pacientul intră „suferind” în sistemul medical, iar știința medicală „îl rezolvă” și astfel el iese din sistem vindecat. Dar medicina modernă are de-a face mult mai frecvent cu boli cronice, pentru care cauzele imediate sunt mai puțin clare, boli care au o evoluție variabilă, influențată de o varietate de factori care nu pot fi controlați ușor și ale căror tratamente nu sunt totdeauna eficiente (de exemplu, în diabet sau în bolile neurodegenerative). În aceste cazuri, pacientul intră bolnav în sistemul medical și iese doar „ameliorat”, în cel mai bun caz. Sigur, știința medicală îi ajută pe acești bolnavi, dar nu-i vindecă. Iar în aceste cazuri, medicina, fiindcă nu îi poate vindeca, trebuie să-i îngrijească.
Exagerând puțin, dacă procesul de vindecare se referă mai mult la boală, aceasta terminând învinsă, procesul de îngrijire este mai mult legat de individ, de pacient. Procesul de vindecare respectă, în linii generale, un curs cauzal: boala are o cauză clară, care se manifestă cu anumite semne și simptome care, odată interpretate și diagnosticate, aduc după sine un tratament destul de bine stabilit. În acest proces, aproape algoritmic, persoana pacientului este mai puțin importantă. În schimb, procesul de îngrijire medicală este mult mai complex. Știința medicală poate aduce niște ameliorări, parțiale sau temporare, însă, așa cum au arătat o mulțime de studii clinice, eficiența actului medical este semnificativ crescută ca urmare a angajării active a pacientului în actul medical. Sigur, pentru a putea participa activ, pacientul trebuie să aibă o voce, iar pentru a avea acesta voce, pacientului trebuie să i se dea o voce. Și aici ajungem la una dintre limitele importante ale medicinei clasice, „paternaliste”. Pentru medicina modernă, care are de-a face mai ales cu boli cronice, fără o rezolvare imediată și definitivă, experiența pacientului devine o dimensiune importantă, capturată într-un nou concept: acela al calității vieții („Quality of Life”, QoL).
Din această perspectivă, contează nu numai ce poate și ce vrea să obțină medicul, ci și prioritățile pacientului. Atul Gawande, renumitul chirurg american, discută în a sa Suntem muritori (2019) o serie de argumente relevante și mișcătoare pentru importanța acestui concept, prezentate mai ales din perspectiva pacienților cu condiții terminale. Sigur, aceste priorități sunt subiective și bazate pe seturi de valori umane specifice fiecărui individ. Și iată cum edificiul strict și stringent al medicinei ca știință, construită pe un fundament perceput ca fiind exclusiv rațional și obiectiv, se metamorfozează într-o construcție mult mai flexibilă, mai „vie”, care răspunde nu numai unei baze de date obiective, ci și existenței umane, atât a doctorului, cât și a pacientului. Medicul și pacientul devin parteneri de lucru, construind un nou tip de medicină bazată pe valori (MbV). Aceasta nu înseamnă o negare a medicinei bazate pe dovezi ci, de fapt, o îmbogățire esențială, în sens uman, a acelui tip de medicină. O medicină care nu mai separă vindecarea de îngrijire, știința de artă, rațiunea de intuiție, ci le îmbină armonios. Acesta ar fi unul dintre scopurile majore ale unei integrări umaniste în educația medicală, prin care diferitele discipline umaniste oferă noi perspective asupra actului medical.
Şi astfel s-a născut ideea unui nou curs de Integrări Umaniste în Medicină care s-a introdus anul acesta la Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” din Bucureşti, un curs care aduce în faţa studenţilor la fiecare prezentare un medic şi un umanist, angajându-se şi angajând studenţii într-un dialog despre valorile care susţin, când ascuns, când făţiş, actul medical şi relaţia terapeutică. //
